TERAPIA PULPAR

PULPA:

·         Es un tejido blando de origen mesenquimatoso, con células especializadas como son los odontoblastos que están en contacto directo con la matriz de la dentina.

·         Está formada por un 75% de agua y por un 25% de materia orgánica. Esta última está constituida por células y matriz extracelular representada por fibras y sustancia fundamental

·         Las células principales de la pulpa son: los odontoblastos, fibroblastos, células mesenquimatosas indiferenciadas y los macrófagos.

CELULAS PRINCIPALES:

·         Odontoblastos: Son células específicas o típicas del tejido pulpar, situadas en la periferia y adyacente a la predentina. Los odontoblastos conforman la capa odontoblástica

·         Fibroblastos: Los fibroblastos tienen por función formar, mantener y regular el recambio de la matriz extracelular fibrilar y amorfa: además son células multifuncionales, pues tienen también la capacidad de degradar el colágeno como respuesta ante distintos estímulos fisiológicos del medio interno.

·         Células mesenquimaticas indiferenciadas: Estas células derivan del ectodermo de las crestas neurales.                                          Constituyen las células de reserva de la pulpa por su capacidad de diferenciarse en nuevos odontoblastos o fibroblastos, según el     estimulo que actúe.

ZONAS MORFOLOGIAS DE LA PULPA:

• Capa odontoblastica: localizada inmediatamente por debajo de la pre dentina. Compuesta principalmente  por los cuerpos celulares  de los odontoblastos.
• Zona libre de células: se encuentra por debajo de la capa  odontoblastica  y tiene capilares sanguíneos  y fibras nerviosas  amielinicas.
• Zona rica en células: tiene una gran cantidad de fibroblastos , macrófagos ,linfocitos y células plasmáticas.
• Pulpa propiamente dicha: Es la masa central del tejido pulpar contiene vasos sanguíneos  mas grandes, fibras nerviosas. Colageno,proteoglicanos , fibonectina

FUNCION DE LA PULPA:

·         Función inductora: El mecanismo inductor del complejo dentino pulpar se manifiesta durante la odontogénesis , es necesario que se forme la dentina para que se produzca la síntesis y el deposito de esmalté.

·         Función formativa:  La función principal de la pulpa es la producción de dentina y esta función se mantiene mientras  la pulpa este vital .

·         Función nutritiva : transporta oxigeno  y nutrientes para el desarrollo y funcionamiento de la pulpa .

·         Función sensitiva: Esta función le permite a la pulpa  responder a los estímulos con dolor, sin importar el tipo de estimulo, ya que siempre la respuesta de la pulpa será dolorosa.

·         Función defensiva  o reparadora: toda injuria al tejido pulpar  genera una reacción de defensa .

·         Las dos líneas de defensa principal son la formación de dentina  peritubular  y la formación de dentina irritacional

DIFERENCIAS MORFOLOGICAS ENTRE DIENTES DECIDUOS Y PERMANENTES

• Los dientes primarios son mas pequeños en todas sus dimensiones  respecto a los permanentes correspondientes

•  El grosor del esmalte y la dentina son menores que en los dientes permanentes
• La anatomía de la cámara pulpar de los dientes deciduos se asemeja mucho ala superficie de la corona, pero sus pulpas son mas grandes que las de los permanentes
• Los dientes temporales a diferencia de los permanentes, tienen superficies de contacto mas anchas y planas
• Las raíces de los dientes primarios son más largas, más delgadas y más estrechas en comparación con las de los permanentes
• Las raíces de los dientes primarios presentan agujeros apicales mayores que los permanentes que son mas pequeñas. Esto conlleva que comparativamente el riesgo sanguíneo es mayor en primarios que en permanentes. Esta diferencia explica la incidencia de relaciones inflamatorias en dientes deciduos
• La densidad de inervación de los dientes primarios es menor que en los permanentes. Esta característica podría explicar que los dientes temporales sean algo menos sensibles a las técnicas operatorias. Además, debe tenerse en cuenta que con la reabsorción de los dientes primarios se produce una degeneración de las celular nerviosas y del resto de células de la pulpa

·         Diagnostico Clínico Pulpar

• Antes de realizar cualquier terapia pulpar es necesario establecer un diagnostico  de la condición real de la pulpa , para que el plan de tratamiento  sea exitoso.

EVALUCION CLINICA – HISTORIA DEL DOLOR

·         Los aspectos mas relevantes para tener en cuenta son:

1. Duración
2. Frecuencia ( que tan constante es el dolor)
3. Si el dolor es provocado o espontaneo

Provocado

• Estimulado por irritantes térmicos, químicos o mecánicos y se reducen o eliminan cuando retiran el estimulo nocivo (sensibilidad dentinaria por caries profunda o restauración deficiente), pulpa en transición y casi siempre la lesión es reversible.
• Son poco confiables en niños.

Espontaneo

·         Dolor sordo, constante, falta de sueno, casi siempre indica daño pulpar avanzado y el tejido casi nunca admite tratamiento por ser irreversible 

·         Cuando el dolor es espontaneo ,nocturno  y constante la pulpa se encuentra en un estado irreversible y por lo tanto necesitara una terapia no vital.

Examen clínico

·         Examen intraoral detallado importante para detectar afecciones en dientes con afección pulpar, restauraciones fracturadas o desadaptadas.

·         Cambio de color, fístulas con drenaje

Exposiciones pulpares

• El tamaño de la exposición, el aspecto de la pulpa y la cantidad de hemorragia son factores importantes para diagnosticar la extensión de la inflamación en un diente con pulpa expuesta por caries.
• En cuanto al tamaño de la exposición pulpar podemos encontrar dos tipos de exposición: exposición puntiforme y exposición amplia.

Exposición puntiforme y amplia

la inflamación puede ir desde mínima hasta extensa o presentar necrosis Pulpar

tendrá siempre inflamación extensa o Necrosis Pulpar y no será candidata a ninguna forma de terapia con pulpa vital.

Examen radiográfico

• Son esenciales buenas radiografías para completar el diagnóstico que llevará a la elección de tratamiento y pronostico. 
  
• La interpretación radiográfica es complicada en niños por la resorción radicular fisiológica de los dientes temporarios y las raíces incompletamente formadas de los permanentes.
  

Clasificación de las enfermedades pulpares

• Según los exámenes descritos anteriormente las patologías de origen pulpar, pueden ser clasificadas en:
• Pulpa sana.
• Pulpitis Reversible.
• Pulpitis Irreversible Aguda.
• Pulpitis Irreversible Crónica.
• Necrosis Pulpar.

Pulpa Sana

 Pulpitis Reversible

 Pulpitis Irreversible Aguda

 Pulpitis Irreversible Cronica

“La base del éxito de un tratamiento pulpar se basa en el diagnostico acertado de la patología presente, lo cual implica una recolección de signos y síntomas que conforman el cuadro que nos permite identificar una lesión.”

ERUPCIÓN DENTAL TARDÍA

FACTORES QUE LA PRODUCEN

Dentro de la variabilidad normal, en la erupción dental tardía existen factores generales o locales que afectan la salida de los dientes retrasando la cronología eruptiva.

HERENCIA DE LA ERUPCIÓN DENTAL TARDÍA

La erupción está vinculada al reloj genético como tantos otros procesos del desarrollo infantil; hay niños de crecimiento lento o precoz en los que se observa una erupción dental tardía y en algunos casos se observa que la erupción dental se adelanta, siguiendo un esquema que se repite en miembros de la misma familia.

ENDOCRINOPATÍAS Y SÍNDROMES CONGÉNITOS

Ciertos trastornos y síndromes generales van acompañados de una erupción dental tardía.

Hipotiroidismo, que va acompañado de un significativo retraso de la erupción dental.

Los hipotiroidismos subclínicos propios de la fase prepuberal, sobretodo femenina, cursan con un retardo larvado del desarrollo que incluye el recambio dentario y La maduración ósea; son niñas inactivas, con sobrepeso, en las que no se exfolia La dentición a la edad prevista.

El hipopituitarismo y la hipovitaminosis D también implican un retraso en la erupción de los dientes temporales o permanentes.

EI síndrome de Down, la disostosis craneofacial y cleidocraneal, la acondroplasia, La osteopetrosis y la displasia ectodérmica, entre otras, cursan también con un acusado retraso en la erupción dentaria.

EMBRIOPATÍAS REGIONALES

Por su proximidad topográfica al campo de acción del estomatólogo, es oportuno mencionar ciertos trastornos embriológicos que cursan con alteraciones maxilofaciales y retraso en la erupción de la dentición permanente.

Las fisuras palatinas y labios leporinos en sus diferentes tipos van acompañados, junto con las anomalías en el número y forma de los dientes, de una salida tardía de las piezas permanentes; el recambio es lento y el ortodoncista debe esperar a que salgan incisivos, caninos y bicúspides para acabar el tratamiento calmando la impaciencia de los familiares que desean ver al niño, bien y pronto, con los dientes alineados.

Las agenesias dentarias en que faltan uno o varios dientes van acompañadas, entre otros signos clínicos, de retraso en la salida del resto de la dentición permanente; faltan piezas, y las que hay, y están presentes radiográficamente, sufren un retraso generalizado en hacer erupción sin que se conozca la relación causal.

TRASTORNOS LOCALES

Son los que con más frecuencia afectan a la dentición permanente localizándose, sobre todo, en la región anterior y obligan a la exploración radiográfica para localizar el origen de la erupción dental tardía de uno o varios dientes:

Patología maxilar: quistes óseos, restos radiculares.

Patología dentaria: dientes supernumerarios, traumatismos, anquilosis del temporal.

Anomalía eruptiva: erupción ectópica, extracción prematura del temporal.

Trastornos volumétricos: falta de espacio por macrodoncia o acortamiento de la longitud de arcada dental.

Anestesia Local en Odontopediatría

Lo más importante en la anestesia local en odontopediatría que se diferencia con la anestesia en adultos, es el comportamiento del niño, puesto que las técnicas y mecanismo de acción son las mismas.

*Tipos de anestesia:

-Carpule.        Hay que combinar las dos al momento de

-Psicológica.   anestesiar a un niño.

*Que anestesia coloco:

-Local.

-Troncular.

*Cuando la coloco:

-Solo para restauraciones profundas.

-Solo para extracciones.

*Cuando no usar anestesia:

-Discrasias sanguíneas (leucemia, en casos de una disminución de plaquetas).

-En infecciones en la zona de punción.

-En antecedentes de hipertermia maligna.

Se necesitan medidas previas en cada caso.

*Recomendaciones para anestesiar a un niño:

-No usar nunca agujas largas.

-Nunca pasar la jeringa por detrás del paciente ® ya que así no la vemos y nos podemos accidentar. Hay que pasarla por debajo del mentón del paciente, para que éste no la pueda ver.

-No hay que mentirle al niño ® pero tampoco decirle toda la verdad.

-Nunca mencionar la palabra dolor ® porque si le preguntamos si le duele el va a contestar siempre que si. Preguntarle si le molesta, no si le duele.

-Es necesario tener ayuda ® por ejemplo de nuestra asistente, para que ella le sujete los brazos al niño mientras nosotros lo anestesiamos.

*Factores a considerar para obtener una anestesia adecuada:

-Punto de punción.

-Temperatura de la droga ® ideal es que tenga temperatura corporal.

-Cantidad de anestesia.

-Velocidad de inyección.

-Posición del paciente ® es distinta a la del adulto.

-Nivel de tensión del paciente ® por ejemplo si tuvo una experiencia traumática con otro dentista.

*Fracasos de la anestesia local:

-Tiempo de duración de la anestesia ® depende de:

         -Presencia o ausencia de vasocontrictor.

         -Tipo de tejido ® Tejido blando (mayor duración).

                                ® Pieza dentaria (menor duración).

-Anestesias vencidas.

-Desconocimiento de los reparos anatómicos ® distinto al adulto.

-Colocación de la anestesia en una zona comprometida.

-Anastomosis desconocida.

-Inyección intramuscular o intravenosa.

·       Fórmula del cálculo de dosis máxima de solución anestésica en niños:

a) Lidocaína al 2% con vasoconstrictor:

-Dosis máxima ® 4.4 mg/Kg.

-Mg por cartucho ® 36 mg.

-Dosis máxima absoluta ® 300mg.

*Formula:

-Dosis máxima

4.4 x peso = cantidad de tubos.     36 ml.

*Ejemplo:

Niño de 3 años, con un peso promedio de 17 Kg.

4.4 x 17 =  74.8 = 2.07 tubos con vasoconstrictor.

36                        36

b) Carbocaína al 3% sin vasoconstrictor:

-Dosis máxima : 4.4 mg/Kg.

-Mg por cartucho: 54 mg.

*Formula:

-Dosis máxima

4.4 x peso = cantidad de tubos     54

*Técnica:

a)Anestesia tópica ® por un minuto. Anestesia la encía y sino de distractorio.

b)Anestesia local ® se pone traccionando los tejidos blandos hacia la aguja.

·       Anestesia local del maxilar superior:

*Tipos:

1.-Infiltrativa:

         -En niños más grandes los ápices están más cerca del reborde por la reabsorción radicular, por lo tanto solo se introduce la mitad de la aguja. Siempre hay que calcular el grado de reabsorción radicular mediante una Rx previa.

La anestesia al fondo del vestíbulo es una zona muy dolorosa para los niños por la escasez de tejido en esa zona.

2.-Transpapilar:

       Se pone en la base de la papila interdentaria. Se usa en vestibular para reforzar otra técnica cuando vayamos a hacer una extracción. Luego se pone por palatino. También se usa para la colocación de clamps.

-Cuando la mucosa isquémica ahí se deposita la anestesia y ahí mismo voy a pinchar luego al ponerla por palatino.

-Si la raíz no está en el hueso se puede hacer la extracción solo con anestesia transpapila 

-Dato ® En el grupo V comúnmente debemos poner a ambos lados porque la anastomosis de los nervios. Por  esto es muy desagradable y dolorosa.

3.-Troncular:

-Carrea:

-Agujero palatino posterior.

Se usa poco en odontopediatría.

Se usa en dentadura temporal o mixta según la edad del paciente.

*Reparos anatómicos:

-Por distal del último molar temporal erupcionado.

-Zona distal del campo molar.

-4-5mm. del surco palatino del molar de 6 años.

*Dirección del conducto palatino posterior:

-Arriba.

-Atrás.

-Adentro.

*Nervios anestesiados:

-N. Dentario superior.

-N. Dentario posterior.

-N. Palatino  anterior.

-N. Nasopalatino.

·       Anestesia del maxilar inferior

*Tipos:

1-Infiltrtiva.    Siempre juntas, pero casi nunca se usa. Se usa para la

                           colocación de clamps.

2-Transpapilar.

3-Spix® muy útil. El paciente debe acostarse.

*Nervios:

-N.Bucal.

-N. dentario inferior.

-N. lingual.

-A veces hay que anestesiar el milohioídeo. Se efectúa por vestibular de los molares temporales. Se introduce 1/3 de la aguja y se deposita unas pocas gotas.

*Técnica:

-Se pone la carpule desde el canino del lado opuesto, se enfila hacia la oreja. No se hace cambio de dirección.

-Se le pide al paciente que abra ahrto la boca y se tracciona la mejilla. Así se nos forma un triaángulo limitado por el borde anterior de la rama y el ligamento pterigomandibular. Se puncionará en el fondo (base del triángulo)?????(la catita tiene vértice y tu tienes base)

-El tercio de anestesia que queda se pone a la salida para que así no duelan los tejidos, ya que éstos se encuentran disgregados por el pinchazo.

·         Gow- Gates (Spix modificada):

-Paciente debe estar en posición horizontal.

-Al abrir la boca ampliamente y traccionar la mejilla, se produce una depresión entre el ligamento pterigomandibular y el borde anterior de la rama, se debe puncionar en el fondo de la depresión.

*Comprobación:

-Maxilar superior ® se punciona con la sonda cerca de la piezadentaria por vestibular y por palatino.

-Maxilar inferior ® se punciona con la sonda a nivel de canino por vestibular, para que el niño nos indique si le molesta. Hay que tener ojo porque al niño le cuesta diferenciar entre punción y presión.

·       Complicaciones:

-Mordedura ® evitar que coma altiro, vigilarlo para que no se muerda.

-Hematoma.

-Isquemia.

-Edema por infiltración de tejido.

-Lipotimia.

-Alergia ® asma, rinitis, dermatitis.

-Edema angioneurótico.

-Infección post-punción.

-Fractura de la aguja.

Exodoncias

*Indicaciones:

Piezas dentarias temporales:

-Muy destruidas.

-Fracturadas.

-Con lesiones periapicales.

-Retenidas o anquilosadas que no permiten la erupción del permanente.

-Piezas con caries no restaurables.

-Dientes supernumerarios erupcionados-

-Piezas dentarias temporales y/o permanentes  que tienen indicación ortodóncica.

-Piezas dentarias incluidas o impactadas.

-Piezas dentarias ectópicas que interfieren con oclusión normal.

*Consideraciones:

-Evite lesionar tejidos blandos.

-Evite lesionar dientes permanentes en desarrollo contiguos u opuestos a la extracción.

-Evite lesionar hueso alveolar.

-Use radiografía para determinar ®

-Tamaño y forma de raíces

-Grado de reabsorción radicular

-Desarrollo y posición de dientes en desarrollo.

-Patologías diversas en la zona.

*Forceps:

-Los forceps pediátricos son ideales, pero más caros. Son útiles porque caben en nuestra mano, y al ser más cortos hacen menos palanca.

-Los movimientos son amplios y lentos.

-Hay que evitar que se dañen los tejidos blandos y los permanentes subadyacentes.

*Elevadores:

Los elevadores casi no se utilizan en odontopediatría, porque el niño se mueve y porque el germen del permanente hay que protegerlo.

*Técnica de extracción:

        Los movimientos más adecuados para las piezas dentarias temporales son muy suaves y amplios, recordando que hay un diente permanente involucrado que no se puede dañar.

*Movimientos más comunes:

-Piezas anteriores ® movimiento labio-lingual

-Piezas posteriores ® movimientos buco lingual,

*Tablas óseas:

Hay que cuidar mucho las tablas, que no se fracturen, porque el definitivo está entremedio del temporal, entonces se podría dañar.

*Que hacer en caso de fractura:

        Si el resto radicular no puede ser extraído fácilmente o no tenemos mucha visibilidad. se debe ®

-Dejar, y comunicar a los padres.

-Explicar la posibilidad de reabsorción.

-Dejar consignado en la ficha clínica.

-Solicitar una radiografía.

-Citar a control.

Así se evita dañar el permanente.

*Cuidados post operatorios del dentista:

-No comprimirlas tablas alveolares.

-Colocar un apósito y mantener presionado.

-Colocar esponja de gelita y/o desinfectante(si procede).

-Suturar (si es necesario).

-Indicar ( si procede) ®

-Analgésico.

-Antinflamatorio.

        -Antibiótico

 *Indicaciones para el paciente:

-No morderse.

-Alimentación blanda y fría.

-No enjuagarse.

-No escupir.

-No tocar la herida  (con dedo etc.).

-Colocar hielo (tomarse un helado, si se puede).